الإسم الثلاثي*

رقم الجوال (أدخل الرقم بأرقام إنجليزية)*

المدينة*

رقم الفاتورة - أدخل الرقم بعد INV*

تاريخ الفاتورة*

إسم البنك*
مصرف الراجحيالبنك الأهلي السعوديمصرف الإنماءبنك البلادالبنك السعودي للاستثمارالبنك السعودي الفرنسيالبنك الأولبنك الجزيرةبنك ساببنك الرياضبنك الخليج الدولي

رقم الايبان*

الإسم كما هو مسجل في الحساب البنكي*

سبب إلغاء الطلب*